專家共商“多層次醫療保障”建設：普惠健康下探尋產業協同新模式

　　商業保險在多層次醫療保障體系中不可替代的作用再一次被提起。

　　近日，作為2022上海國際生物醫藥產業周在產業融合方向的首次嘗試，多層次醫療保障的探索與協同暨首屆中國保險與醫藥健康產業融合發展論壇在上海成功舉辦。

　　圍繞“多層次醫療保障中國家與市場的關系”、“商業保險的發展路徑”、“惠民保的可持續發展”、“普惠健康的現實意義”等業內關切話題，來自政府、醫療機構、投資機構、保險企業、第三方服務公司的各行業專家、企業家代表共同參與討論，一同為多層次醫療保障的具體路徑貢獻智慧。

　　結合關乎健康保險行業和服務行業的重磅文件來看，無論是從《“十四五”國民健康規劃》、《“十四五”全民醫療保障規劃》，還是追溯到幾年前的《健康保險管理辦法》和《“健康中國2030”規劃綱要》，可以看出，持續連貫的政策都在鼓勵商業醫療保險的發展，以及要和健康服務相結合。

　　上海經濟和信息化委員會副主任張英表示，上海要打造成世界級生物醫藥產業集群。除了加快數智融合，驅動產業長期可持續發展，還要構建多層次醫療保險體系，推動藥物可及，增強人民就醫的幸福感。

　　秉持著推進健康中國建設的目標和共識，本次論壇探討的內容將給行業內眾多參與方帶去啟發。

　　方向：發展商業保險，減少個人自付

　　在論壇的圓桌環節，當被問及如何解讀中國多層次醫療保障體系現狀時，創奇健康發展研究院創始人、執行理事長蔡江南首先談到社會醫保與商業醫保之間的關系定位。“在多層次醫療保障體系的建立中，社會醫保應該起到引領、推動的作用。自2018年國家醫保局成立，擁有定價、招標、支付等權力后，國家醫保局就開始具備了引領的力量。”

　　在黨的二十大報告中指出，推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，要健全社會保障體系，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系，擴大社會保險覆蓋面。

　　社會保險背后是國家，商業保險背后是市場，在社保引領的大方向下，多層次社會保障的本質問題轉變為國家和市場關系，以及分別占比多少的問題。2019年至2021年，在公共籌資，個人自付和商業保險籌資結構中，商業保險占比上升，但與諸多國家相比，占比較少。

　　結合2020年3月發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》來看，其中提到要強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平，促進多層次醫療保障體系發展。

　　針對上述文件，全國政協委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文對“多層次”醫療保障體系進行了更深入的研究。他認為，中國“多層次”社保體系的基本結構簡單來看，第一層次是普惠型的社會救助，第三層次是選擇性的社會救濟，這兩層是來自于財政轉移支付，中間是社會保險，社會保險也應該有若干層次。

　　厘清“多層次”社保體系分別代表哪些層面，接下來就要考慮“模式選擇”的問題。在多個國家的社會保障體系的比較中，鄭秉文表示，要發展多層次，最重要的任務是發展商業保險，只有發展商業保險，才能替代個人自付水平較高的部分，減少老百姓個人自付的負擔。

　　以商業保險公司在大病保險中的支持作用就能看出商業保險在多層次醫療保障中的實際功能。2012年，國家開始全面試點大病保險，2016年，實現對目標對象的全覆蓋。十年來，保險業參與大病保險的情況總體運行平穩。全國政協委員、原中國保監會副主席周延禮評價道：商業保險在大病保險保障當中發揮了不可替代的作用。

　　“大病保險屬于政策性業務，實現收支平衡是制度健康持續運行的基礎。通過承辦大病保險，保險公司的專業能力不斷提高，風險管控能力得到增強，還能對醫學行為進行管控，有效降低了不合理的醫療費用。記得曾在上海做過一次調研，對鎂信健康做的調研中，發現他們和保險公司、醫院、醫藥部門合作，充分發揮精準科技的作用，取得了良好效果。”周延禮補充道。

　　在他分享的一組數據顯示，2015年-2020年，審核發現的醫療費用的案件超過100萬件，拒付不當的醫療費用超過120億元。這就是通過精準的保險服務，利用科技手段以及大數據功能，最終解決了費用管控的問題。

　　周延禮認為，商業保險要加強與政府部門的協作。大病保險是由政府購買的服務，既減輕了政府的負擔，助推了政府職能的轉變，又提高了制度運行的效率和質量，使人民群眾享受到更加便捷和實惠的醫療服務。

　　“這種在醫保領域當中引入市場機制的做法，逐步得到了地方政府的認可和支持。在承辦大病保險的基礎之上，一些地方將基本醫保、醫療救助和長期護理保險也一并委托給保險機構承辦。”周延禮建議，鼓勵保險公司以承辦大病保險為抓手，以強保障為原則，同時也要量力而行，切實的參與醫療費用的管控，支付方式的改革等領域相關的工作，服務好多層次醫療保障體系建設，為健康中國的建設做出新的更大的貢獻。

　　創新藥械和創新療法應用的先行區樂城管理局自2019年成立以來，始終秉持以人民健康為中心的初心，解決患者用藥械的可及性到可支付性的問題。樂城國際醫療旅游先行區管理局常務副局長呂小蕾表示，隨著公立醫院的入駐，為保險公司商業健康保險產品的創新提供強有力的支撐。2022年，樂城將啟動商業健康保險創新中心，希望通過這個創新中心，去鏈接各方資源，為患者提供更多的服務。

　　打破行業發展困境：方向對了，不怕路遠

　　有了明確的前進方向，再梳理各行業的發展現狀發現，保險業與醫療、醫藥、醫保在發展中都面臨著各自的困惑和瓶頸。

　　從原大家保險集團總經理徐敬惠的觀察中，一方面老齡化程度加深，人均醫療支出保持增長，醫�；�金承壓。另一方面保險公司普遍缺乏對醫療技術、藥品藥效、患者病程等專業的理解和數據的積累。而在創新藥的可及性層面，商業保險可以成為穩定藥企銷售預期，降低患者經濟負擔的重要方式，但又受限于醫藥、保險兩行業專業性強，監管嚴格，技術瓶頸高等特點，產業融合進程緩慢。

　　因而，首屆中國保險與醫藥健康產業融合發展論壇促成的跨界交流極具現實意義。徐敬惠認為保險與醫藥健康產業具有天然融合的屬性，“惠民保”、“百萬醫療”這些現象級的產品，均和醫藥企業有著深度的融合，通過豐富籌資渠道來提高支付能力，創新藥械療法共濟的道路，讓人民群眾，尤其是“次標體”，慢病以及重疾的人群，享受更有品質的健康生活。

　　“一切產業融合的模式和產品，要將提高人民群眾的質量為目標，為民眾提供更優質、更可及的健康保障產品服務上來。”徐敬惠表示，探索出中國特色的保險與“三醫”深度融合的發展模式，從而打通被保險人在問醫用藥、健康干預上的信息的斷點、服務的堵點，和支付的難點。其中，與第三方管理平臺的合作模式是比較可取的模式�？梢詤⒖兼V信健康在為保險公司、藥企、醫療部門提供的綜合性配套服務。

　　在探索中國特色的保險與“三醫”深度融合的發展模式之下，從上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院黨委書記瞿介明的視角，他認為落實好“健康中國2030規劃”，醫保、醫療、醫藥，“三醫”的協同發展是其中的核心與關鍵。

　　“醫療保障是托底是關鍵，多層次的醫療保險是基礎。醫療機構是為廣大多元的醫療保險民眾做好醫療服務，提供安全、優質、價廉的服務是醫療機構的職責。”瞿介明說。

　　從實踐看，現階段產業融合的雛形已經逐步顯現，但整體發展的質量和規模均處于探索階段。復旦大學風險管理與保險學系主任許閑在現場主持時，提到保險行業、藥械企業與健康保障服務平臺探索出的有效合作模式“惠民保”，能夠為國民緩解醫療健康支出壓力，該模式未來或將在多層次醫療保障服務層面有更多的政策優惠和指導意見。

　　對于“惠民保”的探索，中再人壽上海分公司總經理顧頊認為，惠民保業務是首次將醫藥和醫療進行深度介入，并跟商業保險結合起來的。此前醫療保險雖然是報銷醫保費用之外的費用，但其實保險與醫藥、醫療行業是在兩個話語體系之間。有了惠民保業務的鏈接，有關醫保之外，保險公司能夠更加深度參與探討，要納入哪些創新藥物和治療方式。

　　“惠民保”納入高值創新療法CAR-T的例子成為業內經典。東方醫院抗腫瘤新藥I期臨床試驗中心主任郭曄表示，各種各樣的保險，對于CAR-T的可及性是有很大幫助的。“惠民保”，尤其是上海的“滬惠保”，極大的緩解了患者的經濟負擔。參與惠民保的推廣、運營多年，鎂信健康創始人兼CEO張小棟認為，現在和未來，惠民保的發展趨勢遠遠不僅僅只是一個支付的補充，它很有可能會變成每個城市老百姓接觸普惠健康服務的一個新入口。

　　惠民保的持續探索之外，回歸到產業融合中無法避開的問題，即錢夠不夠和如何進行醫療費用控制，復星保德信人壽董事長賴軍指出，如果數據不打通，保險公司沒有發生任何作用的話，最終也起不到作用。

　　產業協同的過程還將面臨多重挑戰，太平人壽副總經理沈漪認為保險公司和產業的結合，以及與社保體系的互動，將會是一個漫長的過程。不過只要方向對了，就不怕路遠。

　　未來十年，健康險發展趨緩但會更“健康”

　　近幾年，商業健康險公司的發展方向大多集中在與各方通力合作來推進健康管理，提高人們的健康年齡。多個健康險參與方在論壇現場表示，通過健康管理服務，讓人們少生病，不生病，晚生病，生了病治好病，是提供健康服務的出發點和動力。

　　平安健康險總經理助理郭實分享道：“對于整個慢病人群或者帶病人群的保險，加上與之配套的慢病管理服務的研究，已經擺在了商業健康保險公司的日程之中。我們客戶對于新藥、新技術、新療法一些醫療服務的需求，這些需求也應該是商業健康險公司在自身保險保障設計和服務設計里面去關注和融合的。”

　　郭實總結時表示，結合健康醫療服務，想要推進的是共享共創價值，對于客戶來講可以更健康；對于整個社會，能打造一個健康社會；對于醫院各醫療機構，能夠提供一些輔助價值；對于保司，更高的客戶體驗和更好的客戶管理。這是醫療健康服務能夠給各方帶來的共創共享的價值，也是離不開接下來更加開放，更加深入的各界合作，來共同服務于人民健康。

　　自2011年至2021年，商業保險從692億發展到近9000億，復合增長率接近30%，近兩年商業健康險已經有放緩的趨勢。但整體規模還有很大提升空間，商業保險成為極具潛力的市場。

　　“未來十年，商業健康保險應該有一個非常大的發展機會，速度趨緩但更健康的趨勢。”北大方正人壽CEO兼總裁李平認為，無論是政策層面的開放、醫療費控改革的決心，還是消費者可支配收入的提升、醫療體系的健全和發展、移動互聯科技的普及，都將促進商業健康險發展。

　　“‘惠民保’掀起了一股熱潮，成為當今社會，老百姓普通認可的商業醫療保險。從‘惠民保’現象，引發了所有從事商業醫療保險的同行們進一步的思考，即我們的歸屬、價值和使命，究竟在哪里？”李平認為，未來，隨著商業醫療保險的發展，尤其是能夠帶來一些短期的可持續、可續保的商業醫療保險，會有很大的發展空間。郭實分享稱，商業健康險領域應該會轉向細分市場領域的發展，以及更高質量的發展。

　　徐敬惠提到，在多層次醫療保障體系中，發揮好商業健康保險籌資與自付問題，不斷推陳出新，符合各類人群需要的健康險產品，不斷豐富有助于參保人群持續的健康管理，不斷增強老年人、帶病體和新市民在基本醫保外的醫療費用的自付能力。

　　值得注意的是，無論是保險與“三醫”的協同，還是新模式的出現，資本都將在其中起到重要推動作用，幫助進一步助力中國多層次的醫療保障體系。

　　“希望通過資本的加持，能夠讓這些創業者、創新者去攪動存量市場，促進跨業的融合，努力的共同推進國家多層次醫療保障體系的建設。”上海醫藥生物產業基金總裁劉大偉說。

　　正如現場嘉賓所分享的：追風趕月莫停留，平蕪盡處是春山。在多方的共同努力下，多層次醫療保障的建設也將迎來新的篇章。