27個省份、200余款產品、參保人次1.4億、保費突破140億元……這是截至2021年底，城市定制型醫療險（以下簡稱：惠民保）的成績單。
參保人數、保費規模倍增，政策規范、產品迭代伴隨著運營上的大浪淘沙，價格區間在⼏⼗元⾄上百元不等的惠民保正成為越來越多人的投保新選擇。
6月9日，投保人數較多的滬惠保開啟了2022年的新一輪投保，僅預約人數就已經近400萬。
“惠⺠保”最早于2015年在深圳市萌芽，后經過⼏年間在南京、 珠海等個別城市的零星探索。
2020年國務院發布《關于深化醫療保障制度改⾰的意⻅》指出“要加強建設多層次醫療保障體系”，各地地⽅醫保局、 銀保監局、 ⾦融局等部⻔紛紛響應國家戰略參與到惠民保項目中，使得參與人數呈現爆發式增長。
談及惠民保的發展，不少保險一線從業人士不約而同感慨惠民保在提高大家保險意識，提供醫療保障的同時，在一定程度上也擠壓了健康險的市場空間。
遍地開花以來，惠民保呈現了怎樣的發展，又有怎么樣的投保和賠付特征？6月15日，中再壽險協同鎂信健康，共同研究發布了《中國惠民保業務發展與展望系列研究報告——2022年惠民�？沙掷m發展趨勢洞察》（以下簡稱：《報告》），就惠民保近幾年發展面貌進行復盤。
中再人壽作為宮內唯一一家人壽再保險公司，承接了大部分惠民保再保業務，而鎂信健康所服務的惠民包業務覆蓋80余座城市、超7700萬參保⼈群，關于惠民保當下的處境和下一步發展，兩家深度參與方有著怎樣的發現？
參�？�⼈次達1.4億 參保率兩極分化
“幾杯咖啡的錢，可以買到一款保額幾百萬的醫療險產品，何樂而不為呢？”每每有新的惠民保上線，其低價高保額總能吸引不少用戶參與。
從2015年萌芽，再到2020年遍地開花，經歷過幾年發展，惠民保已經成為保險市場上的重要角色。
《報告》顯示，據有關部⻔統計，截⾄2021年底，已有27個省份、直轄市以及110個城市，推出了200余款“惠⺠保”產品，另有全國版惠⺠保產品7款，參�？�⼈次達1.4億，保費總收⼊已突破140億元。
以產品上市年份作為分析維度，不管是整體惠⺠保產品數量，還是有效惠⺠保產品數量， 均在近兩年實現了⻜速發展。其中，2021年上市的有效產品⾼達94款，累計參保⼈數10117 萬，較2020年的4011萬⼤幅度提升，增⻓率⾼達152%。不難發現，也就是在2020年-2021年，是惠⺠保⾼速發展的兩年，參保⼈數和保費規模經歷了倍數增⻓，但同時也經歷了市場的政策規范、產品的迭代升級、運營上⼤浪淘沙的過程。
“惠⺠保的發展讓保險⾏業看到中國居⺠對醫療保障的需求、對保險的需求仍待商保深⼊挖掘；讓醫藥⾏業看到商保有望成為醫保外新的醫藥⽀付⽅潛⼒。”《報告》顯示。
惠⺠保低保費、⾼保障的潛在邏輯在于健康⼈群對于患病⼈群以及既往癥⼈群醫療費⽤的共濟分攤。當參保率⾜夠⾼，可以分攤既往癥⼈群醫療成本的健康⼈群⾜夠多時，惠⺠保低保費⾼杠桿的邏輯才能成⽴�；�⺠保由于⻔檻較低，其對于⾼齡⼈群及既往癥⼈群的吸引⼒更⼤，⽽從實踐看健康⼈群相⽐之下的投保意愿相對較⼩，故政府參與、保證參保率是惠⺠保存在的必要因素。
目前，各個城市參與情況如何呢？
截⾄2021年12⽉31⽇的整體參保率為 6%。在維持上市產品量迅速增⻓的同時，2021 年上市的項⽬參保率為9.1%，較 2020年整體4.2%的參保率提⾼了4.9 個百分點。
惠民保雖然起源于深圳，但是其發展呈現了從東南沿海城市引領全國的趨勢。具體來看，浙江引領全國，⼴東緊隨其后，中部地區⼭東跟上，東北地區雖然上市了⼀些項⽬，但是整體參保率⽐較低，河北河南作為兩個⼈⼝⼤省，⽆論是上市數量還是參保⼈數都⽐較低，有較⼤的后發潛⼒。從城市發展⻆度來看，經濟發達地區以及直轄市參與程度⾼，參保⼈數相對較多，典型代表如上海、杭州、⼴州等。值得注意的是，從不同參保率區間的產品分布⻆度來看，整體呈現兩極分化的趨勢，尤其是進⼊ 2021年后，即產品集中分布在較低參保率（⼩于 5%）和較⾼參保率（⼤于 30%）的區間內。 2021年的參保率⾼于10%的產品數量占⽐為 47%，與2020年的29%相⽐有顯著提升。
在惠⺠保項目中，除個別項⽬外，都可以做到全⼈群投保，原先商業保險拒絕的⼈群可投保范圍實現了質的突破，這也激發了相應⼈群的投保熱情，在讓商業健康險⾏業充分意識到⾮⾼凈值⼈群在保險端的需求仍是有巨⼤潛⼒的同時，“非標體”的投保也帶來了更大的賠付壓力。
《報告》顯示，根據各地惠⺠保⼈群的年齡結構匯總粗略統計，60歲以上⼈群整體占⽐約為 35%�；�⺠保重⼤疾病既往癥⼈群可�？少r的保障模式使得各地相關⼈群參�；�⺠保的積極性空前⾼漲，部分地區在推⼴惠⺠保時主要的營銷點之⼀就是重⼤疾病既往癥⼈群可以投保和理賠。對于整體數據《報告》未做統計，但提及了北京普惠健康保的數據，301.5 萬的參保⼈群中，最終重⼤疾病既往癥⼈群的參保⼈數達到了42萬，占到總⼈群的14%。
政府參與影響幾何
惠⺠保的快速發展離不開政府的參與和⽀持。
2020年11⽉份，銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意⻅稿）》，發⽂強調“產品開發設計需要基于基本醫保和⼤病保險等有關數據”，“加強與地⽅相關部⻔的溝通協調”，⾄此以后政府參與項⽬開始成為主流，純商業版惠⺠保（⽆政府參與）數量逐漸減少。
我國基本醫療保險制度定位于“�；�”，因此在此保障制度下部分群眾尤其是重特⼤疾病患者的疾病經濟負擔仍較重。研究表明2000年-2020年的20年間，我國災難性衛⽣⽀出的總體發⽣率仍⾼達13.6%，腫瘤患者家庭災難性衛⽣⽀出發⽣率⾼達95%以上，2020 年3⽉5⽇，國務院發布《關于全⾯深化醫療保障制度改⾰的意⻅》，提出要促進多層次醫療保障體系發展，成為惠⺠保市場爆發的重要契機。
《報告》表示，從各地政府（醫保局牽頭）對“規范惠⺠保發展”的政策發⽂內容看， 醫保局最⼤的訴求仍然是惠⺠保能夠緊密銜接基本醫療保險， 減輕⽼百姓的醫療費⽤負擔， 緩解因病致貧因病返貧的問題。此外，待遇清單制度下保障參保者待遇穩定性和⽀持地⽅醫藥產業發展也促使醫保局探索新的保障機制。
雖然產品中均有政府部門的身影，但不同地區政府部門參與程度也不盡相同，例如，有政府支持模式、醫保指導模式、政府推動模式以政府主導模式四種。后兩種模式中，醫保局除提供個賬支持外，有些地區醫保局還會參與整個產品的設計，在推廣上提供支持，最深入的例如深圳市、金華市在籌資⽅⾯直接隨⼤病保險繳費由⾏政代繳。
《報告》認為，以醫保局為代表的政府⽀持⼒度的最直觀體現是個賬是否開放投保，經對⽐發現，個賬的開放是影響參保率的重要因素之⼀。從整體市場來看，個賬⽀持投保參保的平均參保率15.1%，遠⾼于⽆個賬⽀持的3.8%，2021年主要的參保量貢獻也來⾃于個賬開放的城市，個賬開放城市的參保量達到2021年全市場參保量的70%。
政府參與程度的不同也影響到惠民保的參保率情況，2020-2021年的項⽬中，《報告》發現，有政府參與且放開個賬⽀持的參保率為15.3%，遠⾼于有政府參與但是并沒有放開個賬⽀持的城市項⽬參保率（平均參保率為7.7%）。
值得注意的是，惠⺠保由于⻔檻較低，其對于⾼齡⼈群及既往癥⼈群的吸引⼒更⼤， ⽽從實踐看健康⼈群相⽐之下的投保意愿相對較⼩， 故政府參與、 保證參保率是惠⺠保存在的必要因素。但⽬前⼤部分城市的的惠⺠保產品處于起步階段，政府有⼀定程度參與，對于參保率促進作⽤⽐較明顯，待未來政府參與程度⾜夠深，參保率達峰值后，沒有強政策持續刺激，是否參保率仍能維持⾼位值得商榷。⼀旦健康⼈參保率不能持續，⽽參保⼈群中罹患過重疾⼈群占⽐逐漸提⾼，整體產品就會進⼊死亡螺旋，項⽬將不可持續。參保率因素與上述年齡結構偏差因素、既往癥認定因素及延遲理賠因素相⽐，對于⻛險影響程度更⾼。
玩家有哪些？
參保人數增長、覆蓋范圍變廣的同時，惠民保項目的參與主體也在增加。
《報告》顯示，保險公司批量涌⼊惠⺠保賽道，經粗略統計，共計80多家產壽險公司參與，其中壽險公司34 家，頭部公司主要為中國⼈壽、太保壽；養⽼險與健康險6家全部⼊局，平安養⽼與平安健康作為平安集團旗下參與的主體，泰康在線與泰康養⽼則為泰康集團參與的主體；財險公司參與最⼴泛，共計40余家，⼈保財險領跑全⾏業，整體上，財產險公司參與數量與參與深度都⾼于⼈身險公司。
參與形式上，⼀般由1-2家主承，多家公司共保的格局成為主要參與趨勢，例如北京普惠健康保由5家保險公司參與，其中⼈保財、國壽2家主承；⽽上海滬惠保則有8家保險公司參與，由太平洋(3.040, -0.25, -7.60%)⼈壽1家負責主承。
《報告》認為，產品共保體組成由⼀定的市場化機制引導形成，⼀般有三種情況。
⼀是當地規模較⼤的保險公司牽頭組織共保體且成為主承公司，例如⼈保財險從戰略上將惠⺠保作為探索新業務的增⻓點， ⼈保財險⽬前是惠⺠保市場中業務參與最為⼴泛的公司。
⼆是當地承辦政府⼤病醫保且份額較⼤的保險公司會牽頭組織共保體且成為主承公司， 他們在政商合作業務經驗、⼤病數據⽅⾯有優勢，如國壽各地分公司。
三是屬地保險公司牽頭組織共保體，且成為主承公司，例如重慶愉快保的主承公司是安誠保險、蘇州蘇惠保的主承公司是東吳⼈壽。
再保公司也積極參與其中，⽬前在惠⺠保市場上，主要的再保承接⽅為中再集團（包括中再壽險與中再財險），再保⽅⼀⽅⾯為各地項⽬做好⻛險承接，另⼀⽅⾯也在逐步⾛向前端，從產品設計⽅案、數據測算、定價⽀持以及特藥清單⽬ 錄制定等多維度深度參與，發揮越來越不可或缺的作⽤，如在北京普惠健康保中，由中再壽險主導100種特藥⽬錄清單的制定以及特藥服務商的遴選等⼯作。在部分賠付⻛險較⾼的城市，再保公司還可以在后端與藥企協同進⾏創新⽀付合作，為該城市項⽬的⻛險進⼀步做好底層⽀撐。
值得關注的是，惠⺠保和其他商業健康險的⼀個顯著差異是拓寬產品覆蓋范圍，將⾼齡⼈群和既往癥⼈群納⼊保障范圍。
根據某⼀線城市醫療理賠數據顯示，65歲以上⾼齡⽼⼈每年⼈均⽀出的醫療費⽤（扣除醫保報銷）約為30-50歲年齡⼈⼝的7.8 倍。⽽⽬前⼀般商業醫療保險條件較為嚴格， ⾸次投保年齡普遍限制在65歲以下且設定了嚴格的核保標準，導致真正對于醫療保險有需求的⾼齡⼈群反⽽⽆法從⼀般商業醫療保險中獲得補償，惠民保在普惠的⻆度解決了上述錯配問題的同時，是否給參與主體帶來了賠付壓力？
不同年齡⼈群疾病發⽣率及⼈均醫療費⽤均存在較⼤的差異，理論上⾼齡段⼈群疾病發⽣率及⼈均醫療費⽤更⾼，均⼀費率的實質是將⾼⻛險⼈群的成本分攤到低⻛險⼈群上，故將整體參保年齡結構做出預估尤為重要。對于⾃愿參加、商業化運作的惠⺠保，年輕的健康群體投保意愿不強， ⾼齡段⼈群投保意愿顯著增加的前提下， 整體參保年齡結構會出現偏差，可能導致總保費不⾜以覆蓋賠款⽽引發虧損。與納⼊⾼年齡⼈群類似的是，既往癥⼈群占⽐較難確定，實際承保與假設偏差較⼤，由此產⽣的經營⻛險更⼤。
根據某城市惠⺠保特藥理賠數據，截⾄2021年9⽉30⽇，累積報案⼈數合計943⼈，審核通過713⼈，通過率76%。其中，既往癥⼈群理賠占⽐約86%，新發占⽐約14%。已決賠款 2300萬元，其中，賠付給既往罹患重⼤疾病⼈群的⾦額達2000萬�？�⻅惠⺠保對于罹患過惡性腫瘤⼈群較為友好。
其實，細分客戶群體，針對參保⼈的健康狀況進⾏精細化經營，不失為一種應對辦法。
如何商業可持續？
從邏輯上看惠⺠保的可持續發展需要實現籌資可持續和⽀付可持續，籌資可持續即持續保持⾜夠⼤的參保量，⽀付可持續即在基⾦管理上能實現有效控費。
惠⺠保的價格區間在⼏⼗元⾄上百元不等， 但隨著時間推移，不少項目存在漲價情況，但與此同時，保障范圍隨著價格的提升也在逐漸擴展，例如，從醫保內擴展⾄醫保外，從重⼤疾病既往癥可保不可賠擴展⾄可�？少r，以及特藥種類，差異化責任都在不斷增加。
提升參保率是應對惠民保風險的另一個有效途徑�！秷蟾妗繁硎�，相對優惠的價格是吸引健康體能夠持續留存的關鍵，否則既往癥⼈數越來越多，健康體越來越少，那產品的⻛險就越集聚越⼤。
惠民保的健康發展離不開政府的參與，除在公信力方面進行加成外，政府的作用還體現在籌資方面，政府可提供多元化的資⾦籌集⼿段提⾼⽤戶的投保意愿以及覆蓋貧困、殘疾⼈群。例如，進行醫保個賬資⾦⽀持、財政出資、提供免稅優惠以及⿎勵社會出資。
《報告》認為，籌資以外，政府在產品設計時提供當地醫保數據⽀持，提⾼產品設計的合理性和定價精準性，也會使產品更符合當地⽼百姓需求。很多地⽅政府從惠⺠⻆度，在規范惠⺠保發展⽂件中，也提出“約定賠付率”，例如浙江省提出約定賠付率不低于90%，⼭東省濰坊市約定賠付率95%等，在⼀定程度上能夠平衡普惠性和盈利性，提⾼⺠眾獲得感和信任感，讓⺠眾更愿意為產品買單。
基于醫療市場的特殊性，如何從技術層⾯合理控制醫療費⽤？這或許是決定可持續的關鍵因素�！秷蟾妗钒l現，市場上出現相應的探索——降低醫療成本或者通過健康管理、 疾病預防減少賠付⽀出。例如浙江省醫保、銀保監等政府部⻔多次在惠⺠保規范政策中提到了商業保險公司要開展⾼值藥品、耗材談判，降低賠付成本；并要求產品責任制定談判清單， 保險公司通過談判或其他⽅式將特殊藥品、耗材和診療項⽬ 納⼊賠付范圍的。從國際經驗看通過基⾦⽀付⽅與藥物企業簽訂⻛險分擔協議來控制創新藥物準⼊后對醫�；�⾦運⾏的⻛險——⽤于控制創新藥物醫保/商保準⼊后的基⾦運⾏⻛險是通⽤的⽅法 。
