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投保人“不適格”是怎么回事？

[ 2018年9月27日18:18 ]　來源:[ 中國保險報網 ]　王小韋胡剛　　雙擊自動滾頻

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基本案情　　一審法院查明，2017年5月5日，在甲省發生一起重型半掛車與一輛無牌照的二輪摩托碰撞的交通事故，導致坐在半掛車副駕駛室的原告王某(1970年生，時年47歲，乙省戶籍，車主)、二輪摩托車駕駛員受傷以及兩車受損。交警認定，在此起交通事故中，半掛車司機、二輪摩托車司機負同等責任，原告王某無責任。原告王某住院治療了六天，花醫療費4597元。同年9月，經甲省某司法鑒定機構鑒定，原告王某腰椎損傷評定為9級傷殘。庭審中，證人(1953年生，系某保險集團財產險公司退休員工)證明曾經通過乙省某保險代理公司向原告銷售了一張意外傷害保險卡，保險責任約定意外身故保險金額為10萬元，意外傷殘金額為10萬元，意外醫療保險金額為1萬元(100元免賠、80%賠付)。保險卡由該代理公司工作人員進行激活。被告某保險公司丙省分公司提供了一份“團體保險單”，投保人為丙省某眼鏡公司。一審法院認定原告王某與被告之間的保險合同成立，判決被告向原告賠付意外傷害傷殘保險金10萬元、賠付醫療保險金3597.60元、住院津貼150元，承擔鑒定費1956元和案件受理費2414元。　　被告上訴書突出兩點：一是合同主體。認為合同的投保人為西安某眼鏡公司，而非原告王某自然人。二是適用法律。認為本案應當按照《保險法》以及保險合同條款確定保險金。筆者通過閱讀上訴狀，未發現被告某保險公司丙省分公司對保險合同當事人乙省的司機王某、乙省的保險代理公司、同丙省某眼鏡公司關系的表述。　　二審中，王某和某保險公司丙省分公司均未提交新證據。二審法院查明，原告王某與投保人丙省眼鏡公司之間沒有勞動關系。根據《保險法》第31條，認定丙省某眼鏡公司對原告王某不具有保險利益，不是適格的投保人。按照王某提供的保險卡，認定王某購買保險的行為是個人保險而不是團體保險。所以，保險公司應當按照保險卡卡面約定支付保險費。綜上，二審法院認為一審判決認定事實清楚，但在分析說理時為說明使用合適條款以及免責事項的理由，且判決依照《保險法》六十四條、六十六條不當，應予以糾正。二審法院判決，駁回上訴，維持原判。二審案件上訴費由上訴人某保險公司丙省分公司承擔。　　分歧觀點　　本文對此起保險糾紛的法院審理不作任何評價，分析事實基于法院一審判決、上訴狀和二審判決。從上述文書看，本起保險糾紛的一個基本焦點是在共同認可投保人不是適格的投保主體前提下，分歧在于確定賠償額度。　　第一種觀點認為保險公司應當全賠。即按照自然人個人投保進行理賠。本案中，從被保險人王某持有的保險合同載體是一張意外傷害卡，從保險公司持有的載體是一份團體意外傷保險。一審法院判決保險公司履行賠付義務顯然是按照保險卡單上的約定進行判決的。　　第二種觀點認為保險公司酌情賠付。即被告方保險公司認為按照團體險的固定的保險責任進行賠償，依法承擔部分保險責任。　　第三種觀點認為保險公司不應當賠償，但是，應當退回原告所交的保費。既然投保人不是適格的投保主體，應當認定保險合同無效�；谝韵氯c原因：一是跨區域經營。根據現行的保險監管制度設計，位于丙省的某保險公司省級分公司是無權委托位于乙省的某保險代理公司開展保險代理的。保險監管制度之所以如此設計，是為了保險公司的風險管控能力和出于維護保險消費者的合法權益。二是投保主體不適格。此案中，投保人某眼鏡公司和承保人某保險公司均為丙省的同一個城市，被保險人和保險銷售機構都位于乙省的同一個城市。并且，投保人眼鏡公司和被保險人王某之間不具有勞動合同關系。三是流程違反規定。一審法院查明，本案中直到出險之后，被保險人才打印出投保信息。即便是在支持保險公司可以跨區域經營、眼鏡公司可以為被保險人王某投保，涉及的保險公司、保險中介機構的行為也不符合《人身意外傷害經營標準》(保監發【2009】91號)的相關規定。　　建議和啟示　　管中窺豹。通過剖析上述保險糾紛，對于完善社會治理、保險經營和保險監管具有重要意義。　　一是完善社會治理體系，事前預防風險發生。從表現上看，上述案件是一起單純的人身意外傷害保險類糾紛，但是，這僅僅是整體風險事故的“冰山一角”。引發意外傷害保險糾紛的是一起重型半掛載重汽車和二輪摩托車發生的交通事故，坐在副駕駛座位上的原告王某經治療被診斷為9級傷殘，會對時年47歲(生于1970年)的原告王某個人以及家庭生活造成多么嚴重的影響，那么作為承擔交通事故同等責任的二輪摩托車駕駛員的傷勢還會多么嚴重。同時，此案件歷經司法鑒定、法院兩審，平白增添了社會治理的事務。一般來講，預防和管控風險的手段有行政手段、技術手段和保險手段。從上述案件看，承保意外險的保險公司對于被保險人的風險狀況是不知情的，更談不上進行風險預防。　　按照保險業新國十條界定的商業保險的三大功能，保險行業以保費為杠桿進行風險管控，預防和減少風險事故發生，可以實現保險公司、保險消費者和社會治理多方共贏的局面。　　二是提高保險經營能力，履行風險保障使命。按照法院終審判決，承保的保險公司承擔賠償金、訴訟案件受理費11萬元以上�；诜ㄔ翰槊魇聦�，暴露出保險公司和相關保險中介機構在銷售和經營保險業務中存在違規、瑕疵行為。對于保險公司來說，投保人丙省某眼鏡公司投保團體意外傷害保險，沒有盡職盡責地盡到核保的義務，不清楚原告王某是否是該公司具有勞動關系的員工，也未按照相關規定在其網站上為保險消費者提供查詢服務；對于銷售此筆保險業務的乙省的保險代理機構來說，也未按照相關規定開展業務，直到保險消費者王某出險以后仍未能向其提供保險合同而僅僅是提供了打印的保險投保信息卡，并且保險信息卡載明的投保信息與承保保險公司提供的信息不完全一致。正是因為保險公司、保險中介機構共同的違規行為，導致了一份不合格的保險合同，也給承保的保險公司造成巨大的損失。　　按照現行的商業保險經營規則，商業保險公司是營利性的市場主體，主營業務是風險，基本的業務行為就是對風險的識別、定價、歸集、預防、理賠等等，只有提高了員工的綜合素質、優化了業務流程，才能將風險控制在一定的區間，從而實現自身經濟效益、社會效益雙豐收。　　三是加強保險監管能力，督促行業規范運行。伴隨著2014年頒布的保險業新國十條的落地實施，商業保險在金融、醫療保障等領域發揮更多的作用，倒逼保險從業人員切實提高業務技能，倒逼保險監管部門提高監管能力，通過依法科學有效的手段，督促保險公司和保險中介機構依法合規經營。上述案例中，承保的保險公司和進行營銷的保險中介機構，在依法合規經營上都存在跨區域經營的問題，因為投保人和承保的保險公司均位于丙省的同一個城市，而銷售機構位于乙��；在業務開展過程中都存在違反內控制度的情形，因為均未對被保險人風險狀況進行認真評估。　　毋庸諱言，商業保險是金融行業經營要求難度最大的行業，在最高人民法院對《保險法》推出系列司法解釋基礎上，建議制定專門的《保險合同法》或者在保持現有《保險法》體例基礎上，進一步細化保險合同部分，統一對商業保險合同的理解；在總結大量保險糾紛基礎上，由中國保險行業協會對意外傷害保險相關條款進行細化、優化；進一步修訂現行的《保險公司監管規定》和保險中介監管規定，適度加大處罰力度，督促保險公司以及保險中介機構依法合規經營。
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